HOMEOSTASIS 

El concepto de homeostasis tiene origen en 1860, cuando el fisiólogo Claude Bernard describió la capacidad que tiene el cuerpo para mantener y regular sus condiciones.

En 1933 Walter B. acuña la palabra "homeostasis" (gr. homeo-constante + gr. stasis, mantener) para así describir procesos que mantienen constantes las condiciones del medio interno de un organismo, a pesar de grandes cambios en el medio externo.

Se le llama homeostasis al estado de equilibrio entre todos los sistemas del cuerpo que se necesitan para sobrevivir y funcionar correctamente. En la homeostasis, las concentraciones de ácido, la presión arterial, los niveles de azúcar en sangre, los electrólitos, las hormonas, el oxigeno, las proteínas, la energía y la temperatura se ajustan constantemente para responder a los cambios en el interior y exterior del cuerpo.  

Las células de un organismo solo funcionarían correctamente dentro de un estrecho intervalo de condiciones.





ALOSTASIS

Un neurocientífico de la Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylvania, Peter Sterling, hizo una contribución importante al cuestionar el valor del término homeostasis. Este termino fue introducido en el siglo XIX para enfatizar la importancia de preservar un medio interno constante, posteriormente se el termino homeostasis para referirse al medio ambiente interno estable, consistente y optimo.

Sterling ofreció argumentos para demostrar que las respuestas saludables no son el resultado de mantener un medio constante, sino todo lo contrario, son el resultado de mantener respuestas óptimas cambiando nuestro sistemas en formas apropiadas. Por lo que Sterling sugirió remplazar el término "homeostasis" por "alostasis" definido como el mantenimiento de la estabilidad por medio del cambio.

"Alostasis" (gr. allos-, otros + stasis, mantener) es un termino para caracterizar las variaciones en la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y tambien para describir cambios en el nivel de referencia de estos parámetros.

Por lo anterior se propuso que
el término alostasis es mucho mejor para describir los mecanismos fisiológicos que resuelven problemas, reservando el termino homeostasis para mecanismos que son necesarios para la supervivencia.
En esta forma se puede decir que la alostasis describe los procesos que mantienen el organismo, esto es, mantienen la homeostasis o mantienen la estabilidad a través del cambio y promueven la adaptación y resolución de los problemas fisiológicos. 







GASOMETRIA ARTERIAL

La gasometría arterial es una análisis de sangre que se realiza comúnmente en la arteria radial para conocer los niveles de oxígeno, dióxido de carbono y el PH de la sangre


¿PARA QUE SIRVE?


La gasometría en gas arterial (GSA) nos permite determinar:
  • Grado de oxigenación del paciente (a través de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial [PaO2] y de la saturación de oxígeno en sangre arterial[SaO2])
  • El equilibrio acidobásico 
  • Función pulmonar (a través de la presión parcial del dióxido de carbono en sangre arterial [PaCO2])
  • Estado metabólico 




 TRASTORNOS DE EQUILIBRIO ACIDO BASE 

Las alteraciones de equilibrio ácido base pueden ocurrir con carácter primario aunque, en general, se derivan de complicaciones de una enfermedad previa. 

La frecuencia de estas anomalías es alta, particularmente en pacientes hospitalizados. 

TERMINOS:

  • pH: Logaritmo de la concentración de hidrogeniones de una muestra, también es un indicador de la acidez o la alcalinidad. Valores normales entre: 7.35 - 7.45
  • Acidemia: aumento de la concentración de hidrogeniones en sangre 
  • Alcalemia: disminución de la concentración de hidrogeniones en sangre
  • pCO2: presión parcial de dióxido de carbono en la fase gaseosa en equilibrio con la sangre. Valores normales en adultos varones: 30 + 2 mmHg.
  • Anión gap o hiato aniónico: representa los aniones habitualmente no medidos; proteínas, fosfatos, sulfatos, cuyos valor normal es entre 8 y 12mEq/l, que es el resultado de la diferencia entre la Na+ -> principal catión y la de los aniones medidos. Hiato aniónico (o anión gap) = [Na+] -([CI-] + [HCO3]  




CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS ACIDO BASICOS




CONCEPTOS:

  • Acidosis: proceso que tiende a disminuir el pH (por aumento de la concentración de H+), producida por una disminución de Bicarbonato o por aumento en la pCO2
  • Alcalosis: Proceso que tiende a incrementar el pH (por reducción de la concentración de H+), producida por un aumento de la concentración de Bicarbonato o por disminución en la pCO2
  • Los términos metabólicos o respiratorios se refieren según se modifiquen respectivamente la concentración de bicarbonato o la pCO2

ACIDOSIS METABOLICA

Se define como un incremento en la concentración plasmática de hidrogeniones, con pH <7.35 debido al descenso de la concentración de bicarbonato.
Es un trastorno caracterizado principalmente por disminución de la concentración plasmática de bicarbonato, disminución de PaCO2 por hiperventilación compensatoria, y tendencia a disminución del pH arterial.

Compensación: La respuesta compensatoria es la hiperventilación.

Patogénesis: 
  1. Incremento en la generación de ácidos (Cetoacidosis, Acidosis láctica) 
  2. Pérdida de Bicarbonato Gastrointestinal (diarrea) o renal
  3. Disminución de la excreción renal ácidos (insuficiencia renal)
Acidosis láctica: Shock, isquemia, asma, quemados, SIDA
Cetoacidosis 
Insuficiencia renal

Intoxicación con alcoholes 
Intoxicación con aldehídos: compuesto químico presente en fabricación de plásticos, industria de alimentos, perfumería. Es empleado como bactericida, fungicida y agente de embalsamamiento 
Intoxicación con salicilatos: los salicilatos son un tipo de fármacos presente en muchos medicamentos (ASA, acido salicílico, diflunisal, sulfazalacina,salicilato de sodio, salicilamida ) 

Etiologia:
  1. Acidosis metabólica con AG elevado (normoclorémica):
    Son las mas frecuentes y se producen por un aumento en la producción de ácidos 
  • Cetoacidosis: 
    • Son las mas frecuentes y se producen por un aumento en la producción de ácidos endógenos ó por descenso de su eliminación 

  • Acidosis láctica: (lactato > 4mEq/l) se distinguen en dos tipos:
    •  Anaeróbica: por hipoperfusión tisular (PCR, shock, sepsis, anemia severa, intoxicación por CO, cianuro, etc.)
    • Aeróbica: causada por hiperglucemia, enfermedades por deposito de glucógeno (EDG), convulsiones, etanol, insuficiencia hepática, tumores hematológicos, etc.

  • Rabdomiólisis:  
    • Destrucción o descomposición de los músculos dañados lo que genera la liberación del contenido de las células musculares en la sangre. Los electrolitos y proteínas que se liberan en la sangre pueden genera daño en los órganos, esto liberará aniones del musculo provocando deterioro de la función renal debido a mioglobinuria masiva.
      Causas: 
      • Infecciones
      • Traumatismos
      • Intoxicaciones 

  • Insuficiencia renal:
    • Con frecuencia es una complicación de nefropatías avanzadas (filtrado glomerular <20ml/minuto) derivado de la incapacidad del riñón para desechar la carga ácida diaria 


  2. Acidosis  metabólica con anión GAP normal (hiperclorémica):
    La disminución de bicarbonato plasmático se compensa con una elevación de la cloremia 
  • Perdidas gastrointestinales de bicarbonato:
    • Diarrea
    • Fistulas pancreaticas, intestinales, biliares
  • Perdidas renales de bicarbonato: 
    Acidosis tubular renal (enfermedad que ocurre cuando los riñones no eliminan el los ácidos de la sangre a la orina) 
    •  Tipo 1 / distal: Déficit de secreción distal de hidrogeniones 
    • Tipo 2 / proximal: déficit de reabsorción de bicarbonato
    • Tipo 3 / mixta: combinación de las dos anteriores
    • Tipo 4 / hiperpotasémica: siendo esta la mas frecuente, produciéndose un déficit en la eliminación de potasio. Asociado generalmente a nefropatía intersticial y diabética.
CUADRO CLINICO:

  • Respiratorias.- disnea respiraciones de kussmaul
  • Cardiovasculares.- Disminución de la respuesta inotropica a las catecolaminas (pH 7.15 - 7.20)
  • Arritmias ventriculares
  • Disminución de la contractilidad cardiaca
  • Hipotensión arterial (<7.15)
  • Neurológicas (cefalea, alteración del nivel de conciencia, convulsiones)
  • Oseas (particularmente crónicas ya que condicionan la liberación de calcio y fosfato)


Se puede diagnosticar bajo los siguientes caracteres:
  • Datos clínicos inespecíficos 
  • taquicardia, diaforesis, dolor abdominal, hiperventilación. La recurrencia puede generar desmineralización ósea
  • Respiración de kussmaul con pH <7.20
  • Alteraciones en el nivel de conciencia
  • Signos de mala perfusión 
  • Hipotensión
  • Arritmias
  • Shock





ALCALOSIS METABOLICA
Definida por pH >7.45 y aumento del bicarbonato plasmático superior a 20 mEq/l. Caracterizado por aumento de la PaCO2 por hipoventilación compensatoria y tendencia al aumento en pH arterial


Compensación:

Su compensación se realiza a través de la compensación respiratoria/depresión de la ventilación alveolar, tiende a incrementar la PCO2 en 0.7 mmHg por cada 1 mEq/l

Toda alcalosis metabólica  se genera por exceso de aporte de bases, o bien por pérdida de hidrogeniones, para así mantenerlo debe existir una alteración en la regulación renal que impida al riño deshacerse del exceso de bicarbonato plasmático.

Respuestas secundarias a la alcalosis metabólica:

  • Taponamiento fisicoquímico en los espacios intracelular y extracelular, mediados por sistemas amortiguadores no bicarbonatados. La capacidad amortiguadora de bases del espacio extracelular es aproximadamente del doble que la del espacio intracelular.
  • Retención respiratoria de CO2: Por cada miliequivalente por litro de incremento en el bicarbonato, se produce una retención de CO2 de aprox. 0.7 mmHg
  • Compensación renal: Se produce aumentando la excreción renal de bicarbonato. Esta función corresponde al túbulo proximal y requiere una expansión adecuada del volumen extracelular, de modo que en casos de euvolemia y funciones renales normales es virtualmente imposible aumentar la concentración de bicarbonato.

     

Manifestaciones clínicas:
Los síntomas de la alcalosis metabólicas son difícil de diferenciar de los de la depleción de volumen o de la hipopotasemia. En la alcalemia grave no compensada predomina apatía, la confusión, la irritabilidad neuromuscular (calambres, astenia, tetania) y arritmias cardiacas.

En los casos de alcalemia grave (HCO3 > 40mEq/l) se suele encontrar elevación de hiato aniónico. En aproximadamente un 50% de los casos es causado por lactato, y el resto es debido las concentraciones de proteínas séricas, que además se vuelven más aniónicas a causa de la alcalemia.


Tratamiento:

Incluye el de las causas subyacentes y corrección de los déficit existentes (volumen, cloro y potasio) con lo que se conseguirá aumentar la excreción renal de bicarbonato, además de la insuficiencia renal de existir.
Entre algunas de las situaciones que requieren condiciones terapéuticas especificas son:
  • Alcalosis metabólica resistentes a cloro: estados edematosos refractarios (cor-pulmonale, insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico), la alcalosis metabólica puede ser secundaria al tratamiento crónico de diuréticos. (el tratamiendo con suero salino esta completamente contraindicado al agravar el estado edematoso y no mejora la excreción renal de bicarbonato). La utilización de diuréticos ahorradores de potasio resultan de gran utilidad (amiliride, espironolactona, eplerenona).
  • Insuficiencia renal avanzada